体检日期：     年     月     日

姓名

性别

参加工作时间

   照片

单位或住址

本工种工龄

身份证号码

所从事工种

既往病史

五官科

眼

祼眼

视力

左：

矫正

视力

左：

矫正度数：

医师意见

  （签字）

右：

右：

矫正度数：

其他

眼病

辨色力

耳

听力

左：       公尺

耳疾

右：       公尺

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦疾病

外科

身长

       公分

体重

公斤

皮肤

医师意见

  （签字）

四肢

       公分

关节

平趾足

内科

血压

毫米汞柱

心率

（次/分）

医师意见

  （签字）

神经及精神

肝

脾

胸部放射线

检   查

医师签字：

体 检 结 论

负责医师签字：                         体检 医院：（盖章）

说

明

1、 有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业

2、 焊接（切割）作业人员双目裸眼视力均应在0.4以上，且矫正视力应在1.0以上；

3、 起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均应不低于0.7，无听觉障碍；

4、 企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上），双目视力均应在0.7以上（包括矫正视力），无色弱，无听觉障碍。

5、 必须到县级以上医院体检。

注：本表一式二份，发证部门、用人单位各一份。